مطالب علمی نوزادان

تعریف

زردی نوزادی (هیپربیلی­روبینمی یا ایکتر) به معنی زرد شدن رنگ پوست

نوزادان است و یک مشکل شایع و در اغلب موارد خوش خیم در نوزادان

است که حدود 60 درصد نوزادان ترم و 80 درصد نوزادان نارس در طی

هفته اول زندگی به آن مبتلا می‌شوند.رنگ زرد معمولا ناشی از تجمع

پوستی رنگ دانه بیلی روبین غیرکونژوگه، غیرقطبی و محلول در چربی

ایجاد می‌شود (1).

 شیوع

 تمام نوزادانی که به دنیا می­آیند دچار درجاتی از بالا رفتن سطح بیلی­روبین

خون می‌شوند (بیشتر از 2 میلی­ گرم بر دسی­ لیتر)، اما تنها نیمی از نوزادان ترم، زردی قابل مشاهده پیدا می‌کنند که در سطح بالای 5 میلی گرم بر دسی ­لیتر قابل مشاهده است در مطالعه ایی با 366 نوزاد بستری در

NICU تعداد 167 مورد آنها دچار زردی شده 6/7 درصد نوزادان ترم و

2/7 درصد نوزادان سفیدپوست و 5/4 درصد نوزادان سیاه پوست با وزن

بیش از 2500 گرم در روز سوم زندگی خود با غلظت بیش از 9/12 میلی­

گرم بر دسی­لیتر بیلی­روبین غیرمستقیم مواجه هستند و کمتر از 3 درصد

این نوزادان با مقادیر بالاتر از 15 میلی­گرم بر دسی­لیتر مواجه خواهند شد (2)

در نوزادان ترم در نژاد سفیدپوست و افریقایی-امریکایی میزان بیلی روبین بند ناف 2 میلی گرم در دسی لیتر تا حداکثر 5-6 میلی گرم در دسی لیتر در 48 تا 120 ساعت اول می رسد و این میزان در نژاد اسیایی امریکایی به 10 تا 14 میلی گرم در دسی لیتر در 72 تا 120 ساعت اول می رسد؛ و از روز پنجم رو به کاهش می‌گذارد. در نوزادان نارس میزان بیلی روبین به 10 تا 12 میلی گرم در دسی لیتر میرسد.(3)

 آسیب شناسی

در دوره ی نوزادی مسیر حذف بیلی روبین (غیرمستقیم محلول در چربی)

از جفت به شکل بزرگسالی یعنی دفع (بیلی روبین مستقیم محلول در آب)

از طریق کبد و سیستم صفراویی تغییر می‌کند.

عواملی که می تواند هیپربیلی­روبینمی غیرمستقیم را ایجاد یا تشدیدکنند

عبارتند از:

1) افزایش بار بیلی­روبینی که باید توسط کبد متابولیزه شود

2) آسیب یا کاهش انزیم ترانسفراز یا سایر انزیم های مرتبط

3) رقابت با انزیم ترانسفراز یا مهار آن

4) عواملی که سبب از بین رفتن یا کاهش انزیم شود یاجذب بیلی روبین

توسط سلول های کبدی را بکاهد

5)گردش خون آنتروهپاتیک.

تغذیه ی مرتب و زودهنگام سطوح سرمی بیلی روبین را کاهش میدهد در حالی که تغذیه با شیر مادر و دهیدراتاسیون سطح این ماده را افزایش می­دهند. در هر دسی لیتر مکونیوم ۱ میلی­گرم بیلی روبین موجود است لذا تاخیر دردفع آن ممکن است منجر به زردی شود.

انواع زردی

زردی فیزیولوژیک

در شرایط طبیعی سطح بیلی روبین غیرمستقیم موجود در سرم بند ناف ۱

تا ۳ میلی گرم در دسی لیتر است و با سرعتی کمتر از ۵ میلی گرم در

دسی لیتر در ۲۴ ساعت افزایش می‌یابد؛ در نتیجه زردی در روز دوم یا

سوم خود را نشان میدهد و معمولا بین روزهای دوم و چهارم با مقدار ۵ تا

۶ میلی گرم در دسی لیتر به اوج خود می رسد. زردی ناشی از این

تغییرات، زردی فیزیولوژیک نامیده می‌شود؛ و باور بر این است که افزایش

تولید این بیلی روبین به علت تخریب گلبول های قرمز جنینی و محدودیت

گذرا در کونژوگاسیون بیلی روبین توسط کبد نارس نوزاد است.

افزایش سطح بیلی روبین غیر مستقیم عبارت است از سن مادر، نژاد

(چینی، ژاپنی، کره ای و بومی آمریکایی)، دیابت مادر، نارس بودن نوزاد،

داروها (ویتامین K3 نووبیوسین)، زندگی در ارتفاع، پلی سیتمی، مذکر

بودن نوزاد، تریزومی ۲۱، کبودی پوستی، سفال هماتوم، القا با اکسی

توسین، تغذیه با شیر مادر، کاهش وزن (دهیدراتاسیون یا کمبود کالری)،

تأخیر در حرکت روده­ای و سابقه خانوادگی زردی فیزیولوژیک داشته اند.

زردی ناشی از شیر مادر

زردی شیر مادر در حدود ۲ درصد نوزادانی که با شیر مادر تغذيه می‌شوند پس از یک هفته مشاهده می‌شود و حداکثر غلظت بیلی­روبین در آن به۱۰ الی ۳۰ mg/dl در هفته های دوم و سوم می­رسد.

با ادامه تغذیه با شیر مادر به آرامی کاهش می‌یابد و اگر شیردهی متوقف شود، سطح بیلی روبین سرم به سرعت کاهش می‌یابد و ظرف چند روز به مقدار طبیعی می­رسد. در صورت شیردهی مجدد به ندرت به مقادیر بالای قبلی می­ر­سد. ممکن است فتوتراپی مفید باشد وکرنیکتروس در این شیرخواران نادر است. افزودن مکملهای آب قند به تغذیه نوزادانی که از شیر مادر استفاده می‌کنند سبب افزایش بیلی روبین می‌شود که تا حدودی به علت کاهش جذب شیر مادر با تراکم کالری بالا می‌باشد. می توان به طور موقت شیر را قطع و برای یک یا دو روز از شیرخشک استفاده نمود.

زردی پاتولوژیک

زردی یا هیپر بیلی روبینمی هنگامی پاتولوژیک تلقی می‌شود که زمان ظهور، مدت و الگوی آن با زردی فیزیولوژیک تفاوت قابل ملاحظه ای داشته باشد ویا دلایل دیگری وجود داشته باشد که احتمال قرار گرفتن نوزاد در خطر شدید نوروتوکسیسیته را مطرح کند.

به طور کلی جستجو برای تعیین علت زردی در صورتی باید انجام شود که:

(۱) در ۲۴ ساعت اول زندگی نمایان شود.

(۲) بیلی روبین سرم با سرعتی بیش از ۵ میلی گرم در دسی لیتر در روز افزایش یابد.

(۳) بیلی روبین سرم در نوزادان ترم پیش از ۱۲ میلی گرم در دسی لیتر

آید به خصوص در غیاب عوامل خطر) و در نوزادان نارس بیش از ۱۰ الی

۱۴ میلی گرم در دسی لیتر باشد.

(۴) زردی پس از روز ۱۰ الی ۱۴ زندگی ادامه داشته باشد و یا (۵) غلظت بیلی روبین مستقیم در هر زمان بیش از ۲ میلی گرم در دسی لیتر باشد.

در بررسی نوزاد و خانواده اطلاعاتی در مورد تاریخچه سلامتی نوزاد و

خانواده، علت مراجعه و مشکل فعلی، معاینه و تظاهرات بالینی و وضعیت

رشد و تکامل، یافته های آزمایشگاهی و تشخیصی و اقدامات قبلی کسب

می‌شود.

تظاهرات بالینی

براساس علت، زردی ممکن است در بدو تولد یا هر زمان پس از تولد رخ دهد. زردی فیزیولوژیک اصولا از روز دوم و سوم رخ میدهد.

1.    زردی معمولا سری-دمی (سفالو کودال) پیشروی می‌کند: از صورت به سمت شکم و پاها می رود. فشار بر روی پوست ممکن است پیشرفت اناتومیک زردی را نشان دهد

2.رنگ زرد روشن تا نارنجی پوست حاصل تجمع بیلی روبین غیرمستقیم است و لی در زردی انسدادی رنگ پوست بین زرد و سبز یا زرد تیره است.

3.  در هیپربیلی روبینمی شدید نوزاد ممکن است دچار لتارژی و تغذیه ضعیف شود.

4.    در صورت عدم درمان، انسفالوپاتی بیلی روبینمی حاد رخ خواهد داد.

عوارض:

کرنیکتروس یا انسفالوپاتی بیلی روبین، سندرم نورولوژیکی است که در اثر

تجمع بیلی روبین غیر کونژوگه در هسته های ساقه مغز ایجاد می‌شود.

میزان بیلی روبین بیشتر از 30mg/dl در نوزادن رسیده است و در نوزادان

زودرس و VLBW حتی با بیلی روبین 8-12mg/dl نیز آسیب زا خواهد

بود.

علایم بالینی کرنیکتروس

1.     زودرس: لتارژی، کاهش فعالیت، شیر نخوردن، مکیدن ضعیف، کاهش رفلکس مورو و..

2.   دیررس: زجر تنفسی، اپیستوتونوس، فونتانل برجسته، تشنج و ...

3. در نوزاد ترم معمولا 5-2 روز و نوزاد نارس 7 روز پس از تولد بروز می‌کند.

4.      عقب ماندگی ذهنی، کمبود توجه، تاخیر رشد

ارزشیابی تشخیصی

1.      اندازه گیری بیلی روبین سرمی: در مقادیر بالای بیلی روبین با توجه به سن و در بیماران مبتلا به زردی پیشرونده یا در معرض خطر همولیز یا سپسیس تعیین میزان سرمی بیلی روبین اندیکاسیون دارد.

2. استفاده از روش های غیرتهاجمی اندازه گیری جلدی بیلی روبین

3. معاینه ی پوستی: از طریق فشار بر روی پوست انجام می‌شود که قابل اعتماد می‌باشد: در 10-15mg/dl پوست تنه و در 15-20mg/dl پوست انتها ها (دست و پا) (4 و 1)

تشخیص پرستاری

1-      خطر ایجاد کرن ایکتروس در ارتباط با افزایش لیز سلول های خونی،

عملکرد کبد، اختلال در تغذیه و دفع

2-   اختلال در اب و الکترولیت ها در ارتباط با عوارض فتوتراپی مثل

اسهال و همچنین گرمای ناشی از فتوتراپی و دریافت نامناسب شیر به

صورت علایم دهیدراتاسیون (خشکی مخاط ها، پوست چروک و کاهش

بازده ادراری، عدم وزن گیری یا کاهش وزن و ...)

3-    نارسایی در الگوی تغذیه در ارتباط با کمبود شیرمادر یا روش

نامناسب شیردهی به صورت عدم وزن گیری و یا کاهش وزن

4-  خطر اختلال در تعادل دمایی در ارتباط با فتو تراپی به شکل

هیپوترمی و هیپرترمی

5-   کمبود دانش مادران از مراقبت ها و عوارض در نوزاد تحت فتو

تراپی به صورت سوالات مکرر

اقدامات درمانی

درمان زردی شامل نوردرمانی(فتوتراپی)، دارو درمانی وتعویض خون است.هدف از درمان جلوگیری از نوروتوکسیسیته ناشی از بیلی روبین غیر مستقیم و اجتناب از واردشدن آسیب های ناخواسته است.

نور درمانی

هیپربیلی­روبینمی غیرمستقیم توسط قراردادن نوزاد در معرض یک نور قوی

(محدوده نور سفید با طیف وسیع و آبی) در طیف مرئی رو به بهبود می

رود. حداکثر جذب نوری بیلی روبین در محدوده نور آبی (nm420-

470)است. در این طول موج نور، بیلی روبین به ایزومرهای محلول در آب

با دفع اسان، تبدیل می‌شود. در مورد میزان دقیق بیلی روبین برای شروع

نور درمانی (فتوتراپی) اتفاق نظر وجود ندارد. فوتوتراپی ممکن است به ۶

إلى ۱۲ ساعت زمان احتیاج داشته باشد تا اثر آن قابل اندازه گیری شود

بنابراین باید در سطحی از بیلی روبین شروع شود که کمتر از سطح لازم

برای تعویض خون است.

عواملی همچون:

انرژی نورانی تابانده شده در محدوده طول موج مؤثر، فاصله بین منبع نور

و نوزاد، سطحی از پوست که در معرض نور قرار می‌گیرد و سرعت همولیز و

متابولیسم ترشح بیلی روبین، براثر درمانی فوتوتراپی تأثیر می­گذارند. در

صورت وجود اندیکاسیونهای تعویض خون نباید از فوتوتراپی به عنوان

جایگزین استفاده شود. فتوتراپی باید در بیمارستان انجام گیرد ولی گاهی با توجه به شرایط ویژه نوزاد و با رعایت استاندارهای خاص و در خطر نبودن نوزاد می توان برای پیشگیری از جدایی مادر و نوزاد و تداوم شیردهی و کاهش استرس والدین آین درمان با نظارت در منزل انجام شود.

پتوی فیبر اوپتیک یک دستگاه فتوتراپی قابل حمل است که برای درمان

زردی نوزاد (هیپربیلی روبینمی) استفاده می‌شود. "biliblanket"

ترکیبی از کلمات بیلی روبین و پتو است. نوزاد در تماس مستقیم با پتو

قرار می‌گیرد. این دستگاه به عنوان سیستم فتوتراپی خانگی ، پتو بیلی

روبین یا پتو فتوتراپی فیبر نوری دو طرفه نیز شناخته می‌شود.

عوارض نوردرمانی

مدفوع شل، راش ماکولار اریتماتو، راش پورپوریک مرتبط با پورفیرینمی

گذرا، افزایش بیش از حد دما، دهیدراسیون (افزایش دفع نامحسوس

آب،اسهال)، هیپوترمی ناشی از لخت کردن نوزاد و یک سندرم خوش خیم

در ارتباط با قرار گرفتن نوزاد در معرض نور به نام سندرم کودک برنزه

(تغییر رنگ قهوه خاکستری و تیره پوست در برخی از نوزادان) که حتی

ضمن بروز این سندرم در صورت نیاز به فتوتراپی این درمان می تواند ادامه یابد.

دارو درمانی

ایمونوگلوبولین داخل وریدی: یک درمان مکمل برای نوعی از هیپربیلی روبینمی است که در اثر بیماری همولیتیک ایزوایمیون ایجاد می‌شود. بهره گیری از این روش در شرایطی توصیه می‌شود که بیلی روبین سرم علیرغم مداخلات کامل مانند فوتوتراپی به سطح تعویض خون برسد. ثابت شده است که ایمونوگلوبولین داخل وریدی (mg/kg/dose 1– 0.5 و تکرار آن بعد از ۱۲ ساعت) از نیاز به تعویض خون در بیماری همولیتیک ناشی از ناسازگاری ABO وRh میکاهد.

متالوپورفیرین­ها: در هیپربیلی روبینمی یک روش درمانی جایگزین است که

اهمیت بالقوه دارد. متالوپورفیرین Sn - مزوپورفیرین (SnMP) به عنوان

یک دارویی با نتایج امیدبخش محسوب می‌شود، این روش درمانی زمانی

مفید است که زردی، قابل پیش بینی باشد مانند ناسازگاریABO یا نقص

G6PD یا هنگامی که نمی توان از فرآورده های خونی استفاده کرد.

 تعویض خون

در صورتی که فتوتراپی شدید در کاهش سطح بیلی روبین به مقادیر بی خطر کرنیکتروس موفق نباشد خون از یک شریان (شریان نافی) کشیده شده و به یک ورید نافی یا محیطی تزریق می‌شود. از گروه خونی (O, RH) منفی و سازگار با سرم مادر و نوزاد استفاده می‌شود؛ و میزان آن وزن نوزاد (کیلوگرم) ml 85 * 2 حساب می‌شود.

عوارض بالقوه تعویض خون جزئی نیستند و عبارتند از اسیدوز متابولیک، اختلالات الکترولیتی، هیپوگلیسمی، هیپوکلسمی، ترومبوسیتوپنی، افزایش حجم، آریتمی، انترکولیت نکروزان، عفونت، بیماری پیوند در مقابل میزبان و مرگ می‌باشد.

اقدامات مراقبتی

1-خطر ایجاد کرن ایکتروس در ارتباط با افزایش لیز سلول های

خونی، عملکرد کبد، اختلال در تغذیه و دفعات ب) ج)

الف) تحت نظر قرار دادن نوزادان بستری دارای ریسک فاکتور و غربالگری آن ها

ب)آموزش به والدین مبنی بر شناسایی عوامل خطر و توصیه به مراجعه به پزشک جهت بررسی زردی نوزادی

ج)شروع زودرس مداخلات درمانی در صورت بروز زردی

2-اختلال در آب و الکترولیت ها در ارتباط با عوارض فتوتراپی مثل

اسهال و همچنین گرمای ناشی از فتوتراپی و دریافت نامناسب شیر

به صورت علایم دهیدراتاسیون (خشکی مخاط ها، پوست چروک و

کاهش بازده ادراری، عدم وزن گیری یا کاهش وزن و ...)

-  تغذیه مکرر و شیردهی نوزاد هر 2 تا 3 ساعت

-اضافه کردن مایعات داخل وریدی به مایعات خوراکی در صورت مشاهده علایم دهیدریشن یا عدم کفایت شیر مادر

-       شناسایی علایم دهیدریشن

-    اطلاع به پزشک در صورت بروز علائمی مانند: تب، استفراغ، بی­حالی و خوب شیر نخوردن

3- نارسایی در الگوی تغذیه در ارتباط با کمبود شیرمادر یا روش

نامناسب شیردهی به صورت عدم وزن گیری و یا کاهش وزن

-       آموزش روش­های صحیح شیردهی

-       توصیه به مصرف مایعات و استفاده از داروهای افزاینده شیر

-      توصیه به عدم استفاده از اب قند و..

4  -خطر اختلال در تعادل دمایی در ارتباط با فتوتراپی به

شکل هیپوترمی و هیپرترمی

-   کنترل دمای بدن نوزاد حین استفاده از دستگاه فتو تراپی هر چهارساعت یکبار

-  کنترل فاصله صحیح دستگاه از سطح بدن

-  قرار دادن یک پار چه بر روی دستگاه که اطراف نوزاد را بپوشاند و هدر رفت گرما از بدن نوزادی که لخت در تماس با فوتوتراپی قرار دارد را کاهش دهد.

-  رعایت نکاتی که منجر به مسدود شدن فن تهویه هوا نشود.

5 - کمبود دانش مادران از مراقبت ها و عوارض در نوزاد تحت فتو تراپی به صورت سوالات مکرر

-   حفظ دمای منزل بین 25 تا 28 درجه سانتی­گراد - تاکید بر پایش مجدد بیلی روبین سرم پس از قطع فوتوتراپی

-  اطلاع به پزشک در صورت بروز علائمی مانند: تب، استفراغ، بی­حالی و خوب شیر نخوردن

- عدم استفاده از درمان­های سنتی در نوزاد مانند شیرخشت، ترنجبین و آب قند و مادر مانند عرق کاسنی، عناب و خاکشیر

-   عدم استفاده از انواع لوسیون­ها و روغن­ها جهت چرب کردن پوست نوزاد

-    آموزش به مادر در مورد استفاده از فتو تراپی در منزل. استفاده از فتو تراپی در منزل همراه با اموزش و پشتیبانی می تواند منجر به کاهش استرس والدین گردد

o کنترل دفعات دفع ادرار و مدفوع نوزاد

o تغییر وضعیت نوزاد زیر دستگاه فوتوتراپی هر 2 ساعت

o کنترل باز بودن راه هوایی نوزاد (بسته نشدن دهان و بینی توسط چشم­بند)

o دست­های خود را حین تماس با نوزاد بشویید و پوشک نوزاد را به موقع تعویض نمایید.

o به علائم کم آب شدن نوزاد مانند نداشتن اشک، خشکی پوست، گود افتادگی چشم­ها توجه کنید.

-     فقط به هنگام شیردهی و تعویض پوشک نوزاد را از زیر دستگاه بیرون بیاورید.

مراقبت پرستاری در تعویض خون

· براي تعويض خون از خون كامل استفاده شده و خون مورد نظر در زمان تعويض تا حدود 37-36 درجه سانتي گراد گرم شده

·NPO

·  تخلیه محتویات معده

·  آماده کردن تجهیزات و وسایل تعویض خون و احیاء،مانیتورینگ سیستم قلبی ریوی

·  آماده کردن خون کراس ماچ شده و گذاشتن کاتتر نافی قبل از تعویض خون

·  کنترل علایم حیاتی

·  مدت زمان تعویض خون باید حداقل 60-45 دقیقه باشد، خون بايد حتما تازه باشد (كمتر از 7 روز) و ترجيحأ سه روز عمر داشته باشد. به ازای هر 100 میلی لیتر خون تعویض شده باید 1 میلی لیتر گلوکونات کلسیم %10

· کنترل بیلی روبین، کلسیم، قند، الکترولیت، هموگلوبین و هماتوکریت نوزاد

·  آماده کردن خانواده آموزش و حمایت خانواده  و امضاء فرم رضایت نامه

هدف اصلی از درمان نوزاد دارای زردی :

1.  شناسایی زود هنگام زردی و اقدام سریع در مواجهه با آن

2.  عدم اتفاق افتادن عوارض عصبی در ارتباط با تدابیر درست درمانی

به نظر شما چگونه می توان با توجه به مسایل فرهنگی و عوامل اثر گذار در خانواده نظیر مادر بزرگ ها از درمان های  تایید نشده برای نوزادان پیشگیری کرد؟

آیا درمان های سنتی مثل عرق کاسنی، شیر خشت، ترنجبین برای کاهش زردی نوزاد موثر است ؟

پدید آورندگان

دکتر محمد حیدرزاده ، رئیس اداره سلامت نوزادان ؛ دکتر یگانه دوست فوق تخصص نوزادان ، دانشگاه علوم پزشکی تبریز دکتر لیلا عسگرزاده ، دستیار فوق تخصصی نوزادان دانشگاه علوم پزشکی تبریز؛ آزاده رنجبر کارشناسی ارشد و سرپرستار بخش NICU بیمارستان پارس رشت

هیپوترمی در نوزادان

 مقدمه:

برپایه اطلاعات سامانه ایمان درکشور ، نیمی از نوزادان بستری در بیمارستان از اختلال در دمای بدن (36 درصد هیپوترمی و 14 درصد هیپرترمی ) رنج می برند . هیپوترمی در نوزادان ارتباط مستقیمی با وزن هنگام تولد و سن حاملگی دارد، درجه حرارت ثبت شده در هنگام بستری، فاکتور پیش گویی کننده مهمی در میزان مرگ و نیز ناتوانی نوزادان می باشد و هیپوترمی با عوارض ناگواری هممچون ؛ افزایش مرگ و میر نوزادان ، اسیدوز متابولیک ، خونریزی ریه ، هیپوگلیسمی و ... همراه خواهد بود . اهمیت این موضوع در نوزادان نارس بسیار بیشتر می باشد و به ازای هر یک درجه کاهش دما زیر5/36 در نوزادان ، مرگ و میر 80 % افزایش پیدا می کند ، هیپوترمی در 5 روز اول تولد ، باعث افزایش 5 برابری مرگ و میر خواهد شد . عامل حدود 36 درصد مرگ های نوزادان ، عفونت های نوزادی می باشند و اینکه هیپوترمی نتیجه عفونت نوزادی است یا علت زمینه ساز آن ، به درستی مشخص نمی باشد .

سه عامل عمده مرگ نوزادان و به نوعی مرتبط با هیپوترمی  (درصد (

راه های عمده اتلاف حرارت درسنین مختلف حاملگی :

نسبت سطح بدن به وزن ؛ در نوزادان ترم 7/2 و در نوزادان نارس 4 برابر بالغین می باشد؛ پس نوزادان و بویژه نوزادان نارس در ریسک افزایش یافته هیپوترمی می باشند ، روش های مختلف اتلاف حرارت در سنین مختلف حاملگی در نمودار های زیر آمده است . عمده ترین راه اتلاف درجه حرارت در نوزادان نارس زیر 28 هفته و در هفته اول تولد ، راه تبخیر است ؛ لذا استفاده از کیسه پلاستیکی در زمان تولد و نیز استفاده از رطوبت در هفته اول زندگی مورد تاکید می باشد .

تعریف هیپوترمی: بر اساس تعریف سازمان بهداشت جهانی ، دمای مرکزی نرمال بدن نوزاد باید در محدوده 36/5 تا 37/5

درجه باشد و به درجه حرارت پوستی نوزاد زیر 36  و درجه حرارت مرکزی زیر 36/5 هیپوترمی اطلاق می شود .

علائم و تظاهرات هیپوترمی :

انتهاهای سرد

اکروسیانوز

موتیلینگ پوست

دیسترس تنفسی و آپنه

برادیکاردی

 هیپوتونی و کاهش رفلکس ها

خواب آلودگی و لتارژی

عوارض هیپوترمی

هیپوگلیسمی

هیپوکسی

 کاهش برون ده قلبی و اسیدوز متابولیک

 انتروکولیت نکروزان

 انقباض عروق ریوی

خونریزی ریوی

کاهش تولید و عملکرد سورفاکتانت

عدم وزن گیری مناسب

اختالل فاکتورهای انعقادی و انعقاد منتشر داخل عروقی

در نهایت شوک و مرگ

مواردی که غربالگری اندازه گیری دمای بدن نوزاد باید انجام شود:

تمام نوزادان ، در طی بستری در بخش های مراقبت ویژه نوزادان

 نوزادان با وزن کمتر از 2500  گرم

 نوزادان با محدودیت رشد داخل رحمی

نوزادان احیا شده

 نوزادان متولد شده در شیفت شب

 نوزادان متولد شده به روش سزارین

 تمام نوزادان ، دربدو بستری در بخش های دیگر

 در طی فرایند انتقال نوزاد

در طی فرایند گرم کردن مجدد نوزاد

 در هنگام انجام پروسیجرها (شامل تعبیه کاتتر نافی ، PICC ، اینتوبه کردن و تزریق سورفاکتانت و ... ( و بویژه اعمال جراحی روی نوزاد در اتاق عمل

 دفعات کنترل درجه حرارت

درجه حرارت اگزیلاری بلافاصله پس از تولد هر 15 دقیقه تا دو ساعت و سپس هر ساعت تا 4 ساعت کنترل شود  در صورت پایدار بودن دمای نوزاد تا 4 ساعت ، دمای اگزیلاری هر ساعت ثبت گردد و درجه حرارت هر 6 ساعت برای نوزاد ترم و هر 4 ساعت برای نوزاد نارس تا 24 ساعت اندازه گیری شود.

بعد از 24 ساعت، با توجه به هر نوزاد، درجه حرارت حداقل4  بار در شبانه روز از طریق اگزیلاری اندازه گیری گردد.

پیشگیری از هیپوترمی:

الف ) در اتاق زایمان و اتاق عمل : درجه حرارت مناسب محیط در نوزادان بدون لباس به وزن ، سن حاملگی و سن پس از تولد ( روز ) ، بستگی دارد که بطور خلاصه در جدول زیر آمده است :

ده اقدام پیشگیری کننده ازهیپوترمی در ساعت های اولیه تولد در نوزادان ترم سالم

( 10 حلقه حفظ زنجیره گرمایی)

 اتاق زایمان تا حد امکان گرم باشد و باید دمای اتاق در محدوده 26-24 درجه حفظ شود . در صورت جدا بودن اتاق احیا از اتاق تولد نوزاد ، اتاق احیا هم باید گرم باشد . حوله ها زیر وارمر چیده شده باشند. وارمر ابتدا روی انتخاب پره وارم ، قرار گیرد و در صورتیکه فرایند پایدار کردن نوزاد بیش از چند دقیقه طول بکشد ، باید پروب حرارتی نوزاد در وضعیت طاقباز (خوابیده به پشت ) ، در سمت راست یا چپ شکم نوزاد و در وضعیت دمر (خوابیده به شکم) وصل شود و وارمر روی انتخاب baby تغییر یابد .

خشک کردن سریع نوزاد ، با حوله های گرم از قبل آماده شده انجام شود و بعد از خشک کردن سر بلافاصله کلاه نوزاد پوشانده شود.

تماس پوست با پوست نوزاد و مادر درنوزادان در تمام ترم ، که نیاز به احیا ندارند ، در اتاق زایمان و اتاق عمل باید انجام شود . بدیهی است اقدامات پیشگیری از هیپوترمی شامل ؛ حفظ تماس پوستی و استفاده از حوله های گرم شده روی نوزاد و داشتن کلاه در طی تماس پوستی مادر و نوزاد ضروری است

شروع تغذیه از سینه مادر ازهمان ساعت اول ( ساعت طلایی تغذیه با شیر مادر) باید تشویق و انجام شود.

 استحمام نوزاد حد اقل تا 6  ساعت پس از تولد ( ترجیحا تا 24 ساعت ) و تا پایدار شدن شرایط نوزاد به تعویق انداخته شود.

 معاینات و وزن کردن و سایر اقدامات شامل تزریق ویتامین K و ... به بعد از ساعت اول و بعد از پایداری نوزاد موکول شود.

 تخت ، کلاه ، جوراب و لباس های نوزاد قبل از استفاده گرم شده باشند

هم اتاقی مادر و نوزاد مورد تشویق و تاکید قرار گیرد

انتقال نوزاد باید با حفظ زنجیره گرما و ترجیحا روی سینه مادر صورت گیرد

 در کل فرآیند احیا ، مانیتورینگ دمای نوزاد با پروب پوستی و بطور مداوم چک شود .

 آموزش پرسنل مسئول مراقبت نوزاد ، به صورت دوره ای ( شش ماهه ) در مورد عالیم ، عوارض و نیز نحوه درمان هیپوترمی انجام شود

در صورتیکه اقدامات فوق برای نوزاد انجام نشود بعد از تولد ، دمای بدن نوزاد 5/0 تا 1  درجه در هر دقیقه کاهش پیدا می کند.

  اقدامات ویژه برای نوزادان نارس یا بیمار برای پیشگیری از هیپوترمی در بخش:

دمای مناسب اتاق 26-24 درجه باشد ، در نوزادان زیر 32 هفته ، دمای اتاق تا 28 درجه قابل افزایش است ، وارمر یا انکوباتور باید از قبل روشن شده باشد ، و جریان هوا وجود نداشته باشد.

در صورتیکه نوزاد بالای 34  هفته می باشد و وضعیت بالینی پایدار دارد ؛ تماس پوست با پوست تحت نظر پزشک می تواند انجام شود ؛ بدیهی است استفاده از مراقبت کانگورویی در نوزادان زیر 28  هفته با وضعیت پایدار ، بعد از هفته اول قابل انجام و یکی از روش های پیشگیری از هیپوترمی است . در این شرایط نیز دمای اتاق انجام مراقبت کانگورویی ، باید حد اقل 26 درجه باشد .

استفاده از پوشش پلاستیکی در نوزادان کمتر از 31 هفته در زمان احیا و استفاده از انکوباتورهای با امکان رطوبت سازی در بخش مراقبت ویژه ، و نیز در صورت امکان از تشک حرارتی ونیز گاز های گرم استفاده شود.

 حفظ دمای پوستی نوزاد بین 5/36 تا 37درجه در کل فرآیند احیا باید مد نظر باشد.

 استفاده از کیسه اب گرم و سطوح خیلی گرم ( اعم کیسه شنی گرم و ...) به دلیل خطر سوختگی پوست نوزاد نارس به هیچ عنوان توصیه نمی شود .

جهت انجام اقدامات روتین شامل جابجایی پروب، تعویض پوشک ، معاینات روزانه و ... بجای باز کردن درب انکوباتور، از پنجره های کوچک تعبیه شده  (Porthole)روی آن استفاده گردد و در حد امکان یکی از آنها باز شود. در صورت تماس با نوزاد توسط معاینه کننده ، پرسنل و والدین ، دستها با رعایت اصول بهداشت دست ، گرم شده و بعدا تماس برقرار شود ، دست های سرد درعین حال که خطر هیپوترمی دارد ، برای نوزاد ناخوشایند می باشند . در حین انجام پروسیجرها نوزاد پوشیده باشد و فقط ناحیه مورد نظر خارج از پوشش باشد .

در نوزادان دارای نقایص جدار شکم باید به  منظور پیشگیری از اتلاف حرارت از احشای در معرض هوا - با سه شیوه عمده تبخیر ، تماسی و همرفتی - بلافاصله در اتاق زایمان؛ روده ها و احشای فاقد پوشش یا کل تنه نوزاد تا ناحیه آگزیلا در پلاستیک شفاف تمیز قرار گیرد ، از قرار دادن گاز آغشته به نرمال سالین بعلت افزایش خطر هیپوترمی در اثر تبخیر و نیز غافل ماندن از گانگرن روده در اثر ایسکمی ، اجتناب شود .

در نوزادان نیازمند فتوتراپی Intensive با توجه به خطر بالای هیپوترمی ، ترجیحا از دستگاههای دارای پروب حرارتی استفاده شود و در غیر اینصورت دمای بدن نوزادان تحت این شیوه فتوتراپی باید در شروع وعده های شیر دهی (هر دو ساعت) چک شود. درجه حرارت بعد از احیا و در هنگام بستری باید ثبت شده و پس خوراند داده شود.

 از هیپرترمی نوزاد اجتناب شود .

نحوه مرطوب سازی انکوباتور

برای کنترل رطوبت داخل اتکوباتور در نوزادان متولد شده زیر 31 هفته بارداری ، مراحل زیر را دنبال کنید (اگر نوزاد بالای 31 هفته ؛ دارای پوست نارس باشد و از نظر تنظیم درجه حرارت دچار مشکل باشد ، مرطوب سازی انکوباتور منعی ندارد(.

نحوه مرطوب سازی گازهای تنفسی:

 مراحل زیر را برای مدیریت مرطوب کردن گاز های تنفسی برای نوزادان تحت حمایت تنفسی دنبال کنید (در استفاده از جریان بیش از 2 لیتر در دقیقه(

اقدامات درمانی در هیپوترمی:

گرم کردن باید به آهستگی ؛ و زیر وارمر یا داخل انکوباتور انجام شود . درجه انکوباتور یا وارمر باید 1 درجه سانتیگراد بالاتر از درجه حرارت نوزاد گذاشته شود و در موارد هیپوترمی متوسط و شدید هر 15 دقیقه و در موارد خفیف هر 30 دقیقه و تا نرمال شدن درجه حرارت نوزاد ، دمای انکوباتور یا وارمر ، افزایش داده شود ، در موارد شدید ، اصلاح اولیه تا 34 درجه سریع خواهد بود و تا یک درجه در ساعت دمای نوزاد افزایش یابد بعد از آن با سرعت حداکثر نیم درجه در ساعت ، نوزاد گرم شود . در صورتیکه گرم کردن نوزاد ، سریع تر صورت گیرد ممکن است باعث آپنه ، افت فشارخون ، تشنج و ... شود ، بنابراین غیر از موارد هیپوترمی شدید ، بنابراین خارج از این شیوه نامه ، گرم کردن سریع توصیه نمی شود ؛ در زمان گرم کردن ، هر 15  دقیقه ، درجه حرارت کنترل شود و حین گرم کردن باید مونیتورینگ قلبی و تنفسی مداوم انجام شود و فشار خون نوزاد هر 6 ساعت اندازه گیری گردد ، پالس اکسی متری مداوم داشته باشد و در صورت نیاز اقدامات حمایتی تنفسی لازم انجام شود

در کنار اقدامات ذکر شده فوق ، در موارد هیپوترمی متوسط و شدید ؛ باید چک قند خون و الکترولیت ها ، آنالیز گازهای خون شریانی ، فاکتورهای انعقادی و بررسی از نظر سپسیس انجام شود .

مقدمه: سندرم دیسترس تنفسی(RDS)  شایع ترین علت بستری نوزادان در بخش های مراقبت ویژه نوزادان بوده و به همراه نارسی شدید مهمترین علت مرگ نوزادی در کشور ما میباشد. از طرفی بیماری مزمن ریه (برونکوپولمونری دیسپلازی) در نوزادان نارس سبب مشکلات متعددی در دوره نوزادی و بعد از آن شده و عوارض دراز مدت آن در %18 نوزادان بسیار نارس گزارش میگردد. به همین علت جهت کاهش موارد مرگ و میر ناشی از RDS در کشورهای اروپایی از سال 2006 اجماع فوق تخصصین نوزادان درباره روشهای مدیریت بهتر نوزادان نارس با سندرم دیسترس تنفسی تشکیل گردید تا با مرور شواهد و مطالعات در دسترس، در مورد بهترین روشهای مدیریت RDS به توافق برسند و نتیجه آن بیانیه ای مشترک بود که در سال 2007 صادرشد، و با تصمیم گیری در مورد محل زایمان و مدیریت قبل از تولد نوزاد نارس شروع شده و سپس بهترین روش های مدیریت تشخیصی و درمانی نوزادان مبتال به RDS پیشنهاد شده است. این اجماع در سالهای  -2010 - 2013 و 2016 پیشنهادات قبلی را با توجه به یافته های جدید بررسی نموده و در برخی از توصیه های قبلی خصوصاً در زمینه احیا و تثبیت نوزاد نارس در اتاق زایمان و برخی جنبه های دیگر تجدید نظر کرده است. آخرین بیانیه مشترک در سال 2019 چاپ شده است که با توجه به پیشرفت هایی که در حال حاضر در مراقبت از نوزادان نارس در کشور ما مشاهده میگردد و سبب بهبود نرخ زنده ماندن نوزادان شده است، توجه به نکات توصیه شده در این بیانیه، میتواند روند درمانی نوزادان مبتال به RDS را بهبود بخشیده و از عوارض آنها بکاهد. توجه کافی به انتقال مادر پرخطر به مراکز درمانی دارای امکانات کافی جهت مراقبت از نوزاد نارس، استفاده به موقع از کورتیکواستروئیدها در موارد احتمالی زایمان زودرس، مدیریت زایمان زودرس خصوصا استفاده از آنتی بیوتیک ها در موارد لازم و استفاده از سولفات منیزیم برای کاهش عوارض عصبی تولد زودتر از موقع، تثبیت و احیا با توجه به یافته های اخیر در خصوص استفاده هرچه زودتر از فشار مثبت انتهای بازدمی (CPAP) و عدم استفاده از مانورهای پر کردن ریه ها در تنفس های اولیه(lung protection) ، مصرف منطقی سورفکتانت و روشهای تهویه غیرتهاجمیریه، توجه به مصرف محتاطانه آنتی بیوتیک ها، حفظ درجه حرارت و کنترل فشارخون و پرفیوژن محیطی همگی از نکاتی هستند که با توجه به مطالعات در بیانیه اخیر مورد توافق قرار گرفته اند. گرچه نارسائی تنفسی ناشی از کمبود سورفکتانت علت بروز RDS است اما در سالهای اخیر با توجه به شروع زودرس CPAP و مصرف گسترده سورفکتانت، تصویر کلاسیک بیماری کمتر مشاهده می شود و مشاهده ریه سفید با طرح رتیکولوگرانولر در رادیوگرافی ریه نادر است. همچنین تشخیص نارسائی تنفسی بر اساس گازهای خونی و تصمیم گیری بر مبنای گازهای خونی توصیه نمیگردد زیرا سبب بروز تاخیر در درمان بیماری شده و امروزه اغلب پزشکان با تاکید بر بالین نوزاد و افزایش کار تنفسی و نیاز به افزایش کسر اکسیژن دمی (₂FiO )خیلی زودتر تصمیم به استفاده از سورفکتانت یا سایر اقدامات درمانی می نمایند. به همین دلیل تشخیص انسیدانس واقعی بیماری مشکلتر شده است و گرچه در آمار سامانه ایمان سال ،1398 ،  %42 از نوزادان با تشخیص RDS بستری شده اند، اما مطالعات نشان میدهد که حدود%50 از نوزادان 25-29 هفته با استفاده زودرس از CPAP در اتاق زایمان، نیاز به انتوباسیون یا مصرف سورفکتانت پیدا نمیکنند.

یکی از مهمترین روند تغییرات در خصوص تثبیت و احیای نوزادان نارس در اتاق های زایمان، در مورد استفاده از اکسیژن با غلظت های مختلف است که از اولین سال صدور بیانیه مورد تاکید قرار گرفته است و گرچه در بیانیه سال 2007 فقط تاکید شده است که تا حد امکان از اکسیژن 100 % استفاده نشود، اما از سال 2013 نیاز به استفاده از بلندر در اتاقهای زایمان و اتاق عمل و مصرف اکسیژن با غلظت های کمتر در شروع احیای نوزادان نارس و شروع پالس اکسی متری از دقایق اولیه تولد جهت کنترل نیاز به اکسیژن بسیار مهم تلقی شده و در بیانیه اخیر توصیه شده است در نوزادان کمتر از 28 هفته از FiO2 30% : استفاده شود، اما در نوزادان 28-31 هفته با 21-30 % و در نوزادان 32 هفته و بیشتر با هوای اتاق )21 %( احیا شروع شود. این مورد اهمیت مصرف منطقی از اکسیژن را در درمان مشکلات تنفسی نوزادان نارس نشان داده و کاهش عوارض مصرف اکسیژن خصوصا رتینوپاتی نارسی و بیماری مزمن ریه را سبب خواهد شد که نیاز به توجه بیشتری در کشور ما دارد که هنوز موارد رتینوپاتی مراحل بالا و نیازمند درمان بالاتر از آمار جهانی است. گرچه در سال 2007 هنوز مصرف پروفیلاکتیک سورفکتانت در محل تولد نوزاد ذکر شده بود، اما در کلیه شواهدی که از سال 2013 در بیانیه مشترک مورد استفاده قرار گرفته اند، استفاده زودرس از CPAP و مانورهای باز نگاه داشتن ریه ها از اولین نفس، نیاز به لوله گذاری تراشه و استفاده از سورفکتانت را کمتر کرده است و استفاده پروفیلاکتیک از سورفکتانت زیر سوال رفته است. این امر در آمار کشور ما نیز مشاهده شده است و از طرفی ارتباط معنی داری بین استفاده زودرس از CPAP، مصرف کمتر سورفکتانت و کاهش مرگ نوزادی مشاهده شده است که نشان میدهد درمانهای کمتر تهاجمی میتوانند موفقیت آمیز بوده و با عوارض کمتر، نتایج بهتری ارائه دهند که در همین راستا استفاده از سورفکتانت با روشهای کمتر تهاجمی ( Less Invasive Surfactant Therapy) مورد تاکید قرار گرفته است که با کم کردن موارد لوله گذاری تراشه و استفاده از روش های تهویه غیرتهاجمی از عوارض درمان بکاهد.

یکی از نکات بسیار مورد تاکید، اهمیت حفظ درجه حرارت و تامین میزان مناسب رطوبت برای نوزاد است. توصیه میشود با افزایش درجه حرارت اتاق زایمان به حدود 26 درجه سانتیگراد، استفاده از کیسه های پوشاننده پلی اتیلن و انتقال نوزاد با انکوباتور گرم در محل تولد نوزاد، زنجیره گرما شروع شده و با مراقبت از نوزاد در انکوباتور بسته و تامین حداقل 80 % رطوبت در داخل انکوباتور و کنترل دقیق درجه حرارت با پروب پوستی، این روند ادامه یابد. مشاهده می شود که مراقبت از نوزاد بر روی تخت احیا پس از انتقال نوزاد به بخش مراقبت ویژه، نیاز به مایعات را افزایش داده و خطر هیپو یا هیپرترمی را بیشتر میکند و خصوصا در نوزادان با وزن کمتر از 1000 گرم با مرگ بیشتر نوزادی ارتباط دارد.

در خاتمه امید است با توجه بیشتر به توصیه های مطرح شده در این بیانیه و استفاده بهینه از تکنولوژی های در دسترس، بهترین درمان را جهت نوزادان نارس مبتال به RDS شاهد باشیم و از موارد مرگ و میر ناشی از بیماری در سال های آینده کاسته شود.

مراقبت قبل از زایمان

1)     مادران با خطر بالای زایمان زودرس (زیر 28 تا 30 هفته) قبل از زایمان، باید به مراکز پریناتال (واجد بخش حاملگی های پرخطر و پریناتولوژیست، بخش مراقبت ویژه نوزادان و فوق تخصص نوزادان) مجهز و با تجربه درمان (RDS) انتقال یابند.

2)    به طور ایده آل باید تا حداقل 24 ساعت قبل از زایمان به تمام مادران باردار در معرض خطر زایمان زودرس از سن قابل حیات جنینی تا 34 هفتگی سن حاملگی، یک نوبت کورتیکواستروئید تجویز شده باشد.

3)   چنانچه برای سن حاملگی کم تر از 32 هفته در معرض زایمان، یک نوبت کورتیکواستروئید تجویز شده باشد و حداقل 1 تا 2 هفته گذشته باشد، فقط یک دوره دیگر کورتیکواستروئید مجدداً تجویز شود

4)   منیزیم سولفات باید برای زنان با زایمان قریب الوقوع قبل از 32 هفتگی سن حاملگی تزریق شود

5)    باید در زنان با علائم زایمان زودرس، طول سرویکس و میزان فیبرونکتین ارزیابی شوند تا از مصرف توکولیتیک های غیر ضروری و یا کورتیکواستروئید غیر ضروری پیش از زایمان جلوگیری شود

6)    پزشکان باید مصرف کوتاه مدت داروهای توکولیتیک را برای حاملگی های زودرس شدید جهت فرصت دهی به کامل شدن دوره تجویز کورتیکواستروئید و یا انتقال داخل رحمی به مراکز پریناتال در نظر داشته باشند.

تثبیت در اتاق زایمان

1)     تأخیر در بستن بند ناف پس از تولد به مدت حداقل 60 ثانیه انتقال خون جفت به جنین را بهبود می دهد.

2)    در نوزادانی که خود به خود تنفس می کنند، پایدارسازی با سیپاپ با فشار حداقل 6cmO2H چه از طریق ماسک و چه از طریق پرونگ بینی باید انجام شود . در نوزادانی که آپنه های مداوم دارند یا دچار برادیکاردی هستند، از فشار مثبت مداوم جهت پر کردن ریه ها با PIP  20 تا 25 cm H2O استفاده کنید .

3)   میزان اکسیژن مورد استفاده برای احیاء نوزاد باید به وسیله بلندر کنترل شود.  FIO2 اولیه برای نوزادان با سن حاملگی زیر 28 هفته 30 درصد، برای نوزادان 28 تا 31 هفته 21 تا 30 درصد و برای بالاتر از 32-35 هفته 21 درصد معادل هوا باشد. افزایش یا کاهش FIO2   باید توسط پالس اکسیمتر و جدول اشباع اکسیژن هدف پیش مجرایی صورت پذیرد.

4)   برای نوزادان زیر 32 هفته باید اشباع اکسیژن 80 درصد یا بیشتر و تعداد ضربان قلب بالاتر از 100 در دقیقه در طی پنج دقیقه اول عمر تأمین شود.

5)     لوله گذاری باید برای نوزادانی در نظر گرفته شود که به فشار مثبت تهویه ای از طریق ماسک صورت یا نازال پرونگ پاسخ نمی دهند. نوزادانی که برای تثبیت نیاز به لوله گذاری پیدا می کنند باید سورفاکتانت دریافت کنند.

6)    برای نوزادان 28-32 هفته و کم تر جهت کاهش هیپوترمی در محل زایمان، استفاده از کیسه های پالستیکی یا  پوشش های بسته ، تحت گرم کننده های تابشی توصیه می شود.

حمایت تنفسی و تجویز سورفاکتانت

1)   CPAP باید برای تمامی نوزادانی که در معرض RDS هستند شروع شود، از جمله نوزادان زیر 30 هفته ای که جهت تثبیت نیاز به لوله گذاری ندارند.

2)    وسیله ارائه CPAP اهمیت چندانی ندارد اگرچه رابط اتصال (لوله) به صورت نوزاد باید پرونگ دو طرفه کوتاه یا  ماسک بینی و فشار شروع CPAP  6 تا 8 سانتی متر آب باشد. PEEP بعدا براساس نیاز و وضعیت بالینی، اکسیژناسیون و پرفیوژن تعدیل می گردد

3)  CPAP همراه با سورفاکتانت درمانی زودهنگام ، روش بهینه درمان نوزادان مبتلا به RDS است

4)   برای نوزادان مبتلا به RDS بهتر است سورفاکتانت با پایه حیوانی تجویز شود

5)   سیاست کلی بر مبنای استفاده از سورفاکتانت درمانی زودرس  باید باشد، اگر نوزاد در محل زایمان جهت تثبیت و احیا نیاز به لوله گذاری داشت، استفاده از سورفاکتانت مجاز است.

6)   نوزادان مبتال به RDS باید سورفاکتانت درمانی زودهنگام را در ابتدای روند بیماری دریافت کنند. دستور عمل پیشنهادی، تجویز آن به نوزادانی است که با   FIO2    بالاتر از 30 و فشار CPAP حداقل 6 سانتی متر آب، در حال بدتر شدن هستند .

7)   تجویز سورفاکتانت به شیوه لیزا LISA روش ارجح برای نوزادان تحت CPAP است که تنفس خود به خودی دارند، البته در صورتی که پزشکان در این روش تجربه کافی داشته باشند.

8)   اگر شواهد تداوم RDS مانند نیاز پایدار به اکسیژن بالا وجود داشته و سایر علل و مشکلات (از قبیل بروز پنوموتوراکس، باز ماندن مجرای شریانی, هیپوتانسیون جدی و مشکلات دیگر خارج ریوی) رد شده باشند، دوز دوم و گاهی سوم سورفکتانت باید تجویز شود.

9)  در صورت خارج کردن لوله تراشه بلافاصله پس از تجویز سورفاکتانت می توان نوزاد را تحت HFNC، CPAP یا NIPPV قرار داد. برای تصمیم گیری و قضاوت در مورد نوع حمایت تنفسی، تحمل و پاسخ دهی مناسب به طور مجزا برای هر نوزاد مدنظر قرار می گیرد

10)   در نوزادان نارسی که اکسیژن دریافت می کنند، باید هدف اشباع اکسیژن خون شریانی بین 90 تا 94 درصد باشد.

11)   محدوده آلارم پالس اکسیمتر باید بین 89 تا 95 درصد باشد.

12) چنانچه SNIPPV  (NIPPV  هماهنگ شده با نوزاد) از طریق دستگاه ونتیالتور تأمین گردد، نسبت به  BIPAP    ( Bi-level Nasal CPAP)   در

کاهش شکست بعد از خارج کردن لوله تراشه تاثیر بیش تری دارد ولی مزایای طوالنی مدت مانند کاهش BPD را به همراه ندارد.

13) در طی جداسازی از ونتیلاتور، HFNC (High Flow Nasal Cannula)   می تواند در مواردی که کاهش آسیب به بینی مد نظر باشد به عنوان روش جایگزین CPAP به کار رود.

تهویه مکانیکی

1)      بعد از تثبیت اولیه، تهویه مکانیکی  (Mechanical Ventilation) MV  برای نوزادان مبتال به RDS هنگامی به کار می رود که سایر روش های حمایت تنفسی با شکست مواجه شده باشد.

2)    برای جلوگیری از هایپراکسی و هایپوکاربی و صدمات حجمی تهویه مکانیکی باید تا حد امکان به صورت کوتاه مدت استفاده شود. انتخاب mode دستگاه تهویه (ونتیلاتور) براساس تصمیم تیم بالینی خواهد بود. ولی در صورت باید استفاده از مدهای معمولی،  تهویه با حجم جاری هدف Targeted Tidal Volume   باید استفاده شود.

3)   بهترین نوع تهویه مکانیکی بر پایه حجم جاری هدفml/kg 4-5  و با مشخص کردن سطح اشباع اکسیژن در محدوده 89 تا 95 درصد باشد.

4)    در هنگام جداسازی از تهویه تهاجمی میزان کمی هایپرکاربی به شرط آن که PH بیش تر از 7/22 باقی بماند، پذیرفتنی است.

5)     کافئین جداسازی از ونتیلاتور را تسهیل می کند. استفاده زودرس از کافئین باید در مواردی که احتمال نیاز به تهویه تهاجمی زیاد است در نظر گرفته شود، مانند آن هایی که تحت روش های کمک تنفسی غیر تهاجمی هستند .

6)     یک دوره کوتاه کاهش یابنده از دوز کم یا دوز بسیار کم دگزامتازون جهت تسهیل جداسازی و اکستوباسیون در نوزادانی که به مدت بیشتر از 1 تا 2 هفته تحت ونتیلاتور هستند باید در نظر گرفته شود.

7)    بخور بودزوناید را می توان برای نوزادانی که در معرض خطر خیلی بالای BPD قرار دارند در نظر گرفت.

8)   دستورالعمل های ضد درد و کنترل شدت درد و ناراحتی باید در نظر گرفته شود. برای دردهای کم شدت با اقدامات تشخیصی درمانی کمتر تهاجمی می توان با روش های غیر دارویی و در موارد اقدامات تهاجمی تر میتوان ترکیبات اپیوئیدی را در نظر گرفت. استفاده روتین از مورفین یا میدازولام در نوزادان نارس تحت ونتیلاتورپیشنهاد نمی شود.

9)     پیشنهاد می شود در طی تهویه مکانیکی تهاجمی و غیر تهاجمی از بررسی گاز های خون شریانی به صورت روتین و در فواصل معین پرهیز شود. توجه به میزان نیاز نوزاد به اکسیژن  FIO2  و تلاش تنفسی و گراف های تنفسی نوزاد یا حرکت تنفسی نوزاد بهترین جایگزین برای گرفتن مکرر ABG از نوزاد است.

کنترل دما و تغذیه وریدی و روده ای

1)     دمای مرکزی بدن باید بین 36/5 تا 37/5 در تمام اوقات قرار گیرد. ارزیابی مکرر دمای بدن نوزاد در طی عملیات احیا، در طی تثبیت بعد از عملیات احیا، قبل از انتقال، هنگام ورود به بخش مراقبت ویژه نوزادان از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است.

2)    آغاز سرم درمانی در نوزادان به میزانml/kg/day 70-80 می باشد. البته نوزادان بسیار نارس کمی بیشتر نیاز به مایع دارند. سرم ها و مایعات باید براساس تناسب سطح سرمی سدیم، حجم ادراری و کاهش وزن برای هر مورد انتخاب شود.

3)   تغذیه وریدی باید از زمان تولد شروع شود. اسیدهای آمینه از روز اول تولدg/kg/day 1-2 شروع شده و به سرعت به g/kg/day 2/5-3/5 می رسد. لیپیدها باید از روز اول شروع شده و در صورت تحمل بهg/kg/day 4 ماکزیمم افزایش یابد.

4)   تهویه تهاجمی یا غیر تهاجمی مانعی برای شروع تغذیه روده ای نیست. توصیه می شود از ساعت نخست بستری نوزاد در بخش مراقبت ویژه نوزادان، در صورت عدم وجود مشکالت همودینامیک (کاهش فشار خون، افت Sat2O، کاهش دمای بدن و . . .) تغذیه روده ای شروع شود.

5)    توصیه می شود نوزادان نیازمند تهویه مکانیکی اعم از تهاجمی یا غیر تهاجمی در داخل انکوباتور مراقبت شوند. به این وسیله کنترل دمای بدن نوزادان نارس، کاهش صدای محیطی و کاهش روشنایی به منظور فراهم کردن شرایط خواب نوزاد و کاهش بی قراری و جنگیدن وی با ونتیالتور تامین می گردد.

کنترل وضعیت همودینامیک

1)      توصیه می شود فشار خون به طور منظم کنترل شود تا از برقراری پرفیوژن بافتی مناسب اطمینان حاصل شود و در صورت نیاز از اینوتروپ ها کمک گرفته شود. فارغ از محدوده های اعداد و ارقام، در صورت وجود شواهدی از کاهش پرفیوژن نظیر اولیگوری، اسیدوز و برگشت مویرگی ضعیف درمان کاهش فشار خون باید شروع شود.

2)    چنانچه نیاز به بستن مجرای شریانی باز  PDA به روش دارویی باشد می توان از ایندومتاسین، ایبوپروفن یا  استامینوفن استفاده نمود.

3)   غلظت هموگلوبین باید در حد قابل قبول حفظ شود. آستانه هموگلوبین Hbبرای تزریق خون در نوزادان دارای بیماری شدید قلبی- عروقی 12 g/dl%36HCT است . برای بیماران وابسته به اکسیژن ( 11 g/dl)%30 HCT بوده و برای نوزادان بالای 2 هفته با وضعیت پایدار، 7 g/dl %25HCT است.

فن آوری داده و بهبود کیفیت

1)     توصیه می شود بخش های مراقبت ویژه/ تخصصی نوزادان داده های سامانه ایمان را با دقت ثبت کرده و برای بهبود کیفیت مراقبت از نوزاد از گزارش های آن سامانه استفاده کنند.

2) بهبود کیفیت عملکرد مبتنی بر شواهد EPIQ بهترین شیوه برای برنامه ریزی، سازماندهی کار تیمی و تضمین دستیابی به اهداف کوتاه مدت و درازمدت بخش حاملگی پرخطر، زایشگاه و بخش مراقبت ویژه/ تخصصی نوزادان است. انتظار می رود همکاران فوق تخصص نوزادان، متخصصین زنان و مامایی، ماماهای شاغل در بلوک زایمان و پرستاران بخش مراقبت ویژه/ تخصصی نوزادان به این برنامه آشنا بوده و برای اجرای راهنمای بالینی حاضر از آن استفاده کنند